患者男性,50岁,因“发热10天”入院。
现病史:患者于10天前起无明显诱因出现畏寒、发热,体温最高达40℃,伴全身肌肉酸痛、疲倦、乏力、口干、食欲下降,稍咳嗽,无鼻塞、流涕,无胸痛、气促,无腹痛、呕吐,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无广泛出血性皮疹;6天前曾解黄色烂便,无黏液脓血便,服“中药”2天后大便恢复正常(具体不详)。一直在附近卫生站治疗(具体诊治不详),用药后可退热,但数小时后体温又升高,发热以夜间及早上明显。因病情反复,遂到我院就诊,门诊拟“肺炎?”收入我科。起病后,患者精神欠佳,小便正常,体重下降2~3kg。
既往史:数年前曾因“斜疝”在外院行手术治疗
个人史:嗜烟、酒10余年。
入院查体:体温40℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压110/80mmHg。急性面容;右上肢近端可见皮疹,右侧腹股沟区见一长约3cm手术瘢痕,耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂,全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜充血,咽充血。双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(-),双肾区、肝区无叩痛,肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:第一天:血常规:PLT43×109/L,余正常;尿常规:正常;生化八项:钙/L,余正常;外周血涂片找疟原虫阴性。
第二天:胸片:支气管炎;心电图:窦性心律,非特异性室内传导延迟,不完全性右束支传导阻滞。
第三天:血常规:PLT74×109/L,余正常;DIC套餐:PTINR,余正常;血脂四项:CH/L,TG/L,HDL‐C/L,余正常;肝功全套:ALT136IU/L,GGT73IU/L,TP/L,ALB32g/L,AST155IU/L,A/G,余正常;胆碱酯酶(CHE)2783U/L;肝炎免疫全套:HBsAg(+),HBcAb(+),余正常;USR、HIV‐Ab、抗结核抗体(-);PPD试验(-);风湿三项:CRP/L,RF(类风湿因子)及ASO(抗链球菌溶血素“O”)正常;C3、**、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR均正常;肿瘤标志物阴性;腹部B超:肝内外胆管轻度扩张,壁增厚,胆囊壁增厚、毛糙,脾、肾、输尿管、膀胱未见异常。
第四天:血常规:正常;肥达试验(-),外斐试验(-);血培养及登革热抗体
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